INSUD PMB

Nomor Pendaftaran, NISN & NIK

Nomor Pendaftaran :

NISN (10 Digit) * :

Nomor Induk Kependudukan (No KTP) (16 Digit) *:

Nomor Kartu Keluarga (KK) : (16 Digit) *

Data Mahasiswa

Jalur pendaftaran* :

Nama Mahasiswa (Sesuaikan dengan Ijazah Sebelumnya)* :

Jenis Kelamin * :

Tempat Lahir (Sesuaikan dengan Ijazah Sebelumnya)* :

Tanggal Lahir *

Nama Jalan & No. Rumah* :

Nomor RT * :

Nomor RW * :

Provinsi*

Kabupaten*

Kecamatan*

Kelurahan*

Dusun* :

Kode POS* :

Kewarganegaraan* :

Telepon Seluler* :

E-mail* :

Agama * :

Domisili* :

Pilihan Program Studi

Pilihan Program Studi 1* :

Pilihan Program Studi 2* :

Data Sekolah Asal

Nama SLTA Asal* :

Jenis SLTA Asal* :

Jurusan SLTA* :

Tahun lulus SLTA * :

Data Orang Tua

Nama Ayah * :

Pendidikan Terahir Ayah* :

Pekerjaan Ayah* :

Penghasilan Ayah* :

Nama Ibu Kandung * :

Pendidikan Terahir Ibu* :

Pekerjaan Ibu* :

Penghasilan Ibu* :

Data Wali & Kusioner

Nama Wali* :

Hubungan dengan Wali* :

Pertama kali mengenal INSUD Lamongan dari:* :